Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Невское время, Санкт-Петербург, 15 августа 2008 г.

Мы выбираем? Нас выбирают

586 просмотров

С начала весны этого года наша компания проводит эксперимент под названием "Свободный выбор", его задача - создать условия, при которых каждый застрахованный мог бы на деле, а не в теории выбрать клинику, где он будет лечиться в системе ОМС. Так, любой пациент, получивший заключение врача (частной или государственной клиники), имеющий медицинские документы, подтверждающие, что ему требуется определенное обследование, может сделать его в любом из учреждений, входящих в систему ОМС. Например, у человека что-то заболело, и после работы он зашел в ближайший медицинский центр за консультацией доктора.

Его осмотрели и назначили необходимые обследования. В коммерческом центре они стоят дорого, а в учреждениях системы ОМС - бесплатны. Но чтобы их сделали, сначала надо посетить терапевта, который выпишет направление к "узкому" специалисту, потом - дождаться приема этого специалиста и в лучшем случае получить от него направление на необходимые обследования, в худшем - вернуться к терапевту, чтобы на основании заключения специалиста это направление выписал он.
Громоздкая система лишает человека, не располагающего лишним временем, возможности позаботиться о своем здоровье вовремя. Более того, возникает и другая проблема - мы уведомили медучреждения, что готовы оплачивать медицинскую помощь, оказанную нашим застрахованным в системе ОМС, независимо от того, есть ли у него направление или нет. То есть верим, что помощь будет оказана когда надо и какая надо. Но далеко не все поликлиники готовы брать пришедших "с улицы" пациентов и все-таки требуют направления. Если в учреждении, в которое обратился наш пациент, требуют прохождения этого круга или вовсе отказывают ему в помощи, он звонит в страховую компанию, и проблема решается. Результат – реальная экономия денег, подтвержденная расчетами.
В системе ОМС, однако, действует такая система: если у страховой компании образуется профицит, то есть она не израсходовала запланированные средства на лечение застрахованных, то излишки забираются и отдаются тому, кому не хватило денег. По итогам II квартала мы получили от терфонда ОМС на оплату медицинской помощи около 150 млн рублей, сэкономили 29 (почти 20 процентов!). Получается, что нам такая схема не выгодна? Да, но зато это доказательство того, что такой организацией помощи довольны пациенты, поэтому число застрахованных растет. И того, что практика оплаты "по посещаемости" создана не столько для порядка, сколько для увеличения финансирования медицинского учреждения - ведь чем к большему числу специалистов обратится пациент, тем больше средств из фонда ОМС оно получит. Специалисты давно выступают за оплату не по посещаемости, а по законченному случаю лечения или по подушевому финансированию с элементами частичного фондодержания. Последнее означает, что поликлиника может получать деньги на вторичную профилактику для пациентов, имеющих хронические заболевания, с тем чтобы они не обострялись так, что требуется либо интенсивная терапия в стационаре, либо операция. Но если пациент все же попадает в больницу, она рассчитывается за стационарное лечение. Отказ от оплаты "по посещаемости", с одной стороны, является более объективным показателем расходов на одного больного, с другой - позволяет совершать меньше ошибок, неизбежных в ситуации, когда около 50 млн посещений в год превращаются в счета и "гоняются" по электронным каналам. У нас, страховщиков, комитет по здравоохранению запрашивает сведения о счетах, выставленных медицинскими учреждениями за умерших пациентов, или о счетах, выставленных за лечение пациентов при совпадении сроков, то есть когда одновременно приходят счета за лечение пациента в стационаре и в поликлинике в одно и то же время. В большинстве случаев это не умысел, а дефект операторской работы, от него никуда не деться, норма операторской ошибки – 1 процент, а превращая 50 млн посещений в счета, мы программируем более 500 тысяч ошибок. В системе ОМС около 1 млн госпитализаций в год, а там расходуются средства на порядок больше, чем в амбулаторной службе, но вероятность ошибок та же. Все это говорит о том, что существующая система ОМС нуждается в доработке.

Федор МИХАЙЛОВ

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »